FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE EXAME



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PACIENTE

NOME: ESPÉCIE OUTRA ESPÉCIE RAÇA
SEXO: IDADE ANOS (Somente Números Inteiros) IDADE MESES (Somente Números Inteiros)

MÉDICO VETERINÁRIO

NOME:     
CRMV: INSTITUIÇÃO: CPF/CNPJ:
ENDEREÇO: NÚMERO: BAIRRO:
UF: CIDADE: CEP:
EMAIL: TELEFONE CELULAR: TELEFONE FIXO:

PROPRIETARIO

NOME: CPF/CNPJ:
ENDEREÇO: NÚMERO: BAIRRO:
UF: CIDADE: CEP:
EMAIL: TELEFONE:

DADOS PARA COBRANÇA / NOTA FISCAL


HISTÓRIA CLÍNICA


MATERIAL ENVIADO

 

EXAME SOLICITADO


ANATOMIA PATOLÓGICA
Com Avaliação de Margem
Cadeia Mamária (avaliação de cadeia mamária:
até 5 tetos + 1 linfonodo regional: inguinal ou axilar)

Nódulos Adicionais

BIOLOGIA MOLECULAR (PCR)


Exames para Cães:
Anaplasma sp Brucella sp. Giardia lamblia Leishmania sp.
Anaplasma platys Cinomose Hepatozoon sp Mycoplasma sp.
Babesia sp Ehrlichia canis Leptospira sp. Parvovírus canino
Babesia canis Ehrlichia sp. Combo Canino - Ehrlichia sp. + Babesia sp

Exames para Gatos:
Babesia sp. Giardia lamblia PKD Felino - Doença do Rim Policístico
Felv (Leucemia Viral Felina) Mycoplasma haemofelis Toxoplasma gondii
FIV (Vírus de Imunodeficiência Felina) Mycoplasma spp. Combo Felino - Fiv + Felv

PATOLOGIA CLÍNICA:
Mielograma Efusão Cavitária
Análise de Líquor Pleural Abdominal
Coproparasitológico Pericárdica
Urinálise
Outros